第23回化学物質評価研究機構研究発表会 参加申込フォーム
<企画部>

以下に連絡先・アンケートをご入力の上、ページ下の[入力完了]ボタンをクリックしてください。

  • 必須 は記入必須項目です。
参加内容の選択
■該当項目を選択 必須

送信者情報
■お名前 必須
※(漢字) 例 化学 花子
■お名前フリガナ必須
※(カタカナ) 例 カガク ハナコ
■貴社名または機関名必須
※(漢字) 例 一般財団法人化学物質評価研究機構
■所属部署
※(漢字) 例 企画部
■役職
※(漢字) 例 部長
■郵便番号 必須   ※(半角) 例 000-0000
■ご住所 必須

※(英数字:半角)
■電話番号 必須
※(半角数字) 例 00-0000-0000
■FAX番号
※(半角数字) 例 00-0000-0000
■メールアドレス 必須
※(半角)  例 kagaku-hanako@ceri.jp
 ※再入力 必須
※(半角)  例 kagaku-hanako@ceri.jp
アンケート
■本会開催情報の
 入手先はどちらですか?
 必須 (複数選択可)
 

■本フォームで取得した情報の利用目的の明示
本機構は、取得した個人情報の利用目的を明示し、その利用目的の範囲内で使用します。本機構の個人情報保護方針はこちらをご確認ください。

 

[利用目的]

  • 本研究発表会に関するご連絡
  • お問合せ、ご相談への対応
  • 本研究発表会当日の受付業務
  • 本機構提供サービスのご案内
    (研究発表会のご案内、新規業務のご紹介、広報誌のご案内)
  • 発表会、懇親会とも参加費は無料です。
  • 本研究発表会は、企業、官公庁、各種団体、大学等のお客様向けの内容となっています。個人でのお申込みはご遠慮いただきますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。
  • 発表会、懇親会の参加については、会場収容能力の点から参加者数を調整させていただくこともあります。あらかじめご了承の程お願いいたします。
  • 会場での録音、撮影はお断りいたします。
  • 受付終了後、参加受付票を送付いたしますので、当日ご持参ください。なお、会場整理の都合上、予約者以外の当日受付は行いません。