お問い合わせメールフォーム
<企画部>

以下に必要事項をご入力の上、ページ下の[入力完了]ボタンをクリックしてください。

  • 必須 は記入必須項目です。
  • 英数字は半角使用。半角カナは使用しないでください。
送信者情報
■貴社名・組織名 必須
※(漢字) 例 一般財団法人化学物質評価研究機構
■部署名
※(漢字) 例 管理部
■お名前 必須
※(漢字) 例 化学 花子
■ふりがな 必須
※(ひらがな) 例 かがく はなこ
■郵便番号   ※(半角) 例 000-0000
■ご住所 必須

※(英数字:半角)
■電話番号 必須
※(半角数字) 例 00-0000-0000
■FAX番号
※(半角数字) 例 00-0000-0000
■メールアドレス 必須
※(半角)  例 kagaku-hanako@ceri.jp
 ※再入力 必須
※(半角)  例 kagaku-hanako@ceri.jp
お問い合わせ内容
■試験依頼・ご相談内容
動画チャンネルのお問い合わせ
必須
■本フォームで取得した情報の利用目的の明示
お問い合わせ頂いた内容に関するご回答および当機構提供サービスのご案内の際、ご連絡させて頂く場合に限定して利用致します。当機構の個人情報保護方針はこちらをご確認ください。